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    新型農村合作醫療制度可持續發展研究

    時間:2010-4-20 17:08:14 點擊:3938

      核心提示:新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。國家要求從2003年起,各省、自治區、直轄市先行試點,取得經驗后逐步推開。到2010年,實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫療制度的目標,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔,提...

    新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。國家要求從2003年起,各省、自治區、直轄市先行試點,取得經驗后逐步推開。到2010年,實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫療制度的目標,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔,提高農民健康水平。

        一、我省新型農村合作醫療試點工作的主要做法和成效

            1、確定試點目標,制定基本政策。按照國家的部署,我們本著“自愿參加,多方籌資;以收定支,保障適度;先行試點,逐步推廣”的原則,先后選擇了兩批共16個縣(市)開展試點。以后每年逐步擴大試點,到2010年,基本覆蓋全省農村居民。我省新型農村合作醫療以縣為單位統籌,采取個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民以家庭為單位,自愿參加。個人繳費不低于10元,省、市、縣財政按參加人數每人補助10元(其中,省、市、縣三級分別按325的比例分擔),中央財政按參合人數再每人補助10元。

            2、加強組織領導,成立辦事機構。省政府成立了由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療領導小組。在不增加編制的情況下,省、市衛生行政部門內部都成立了農村合作醫療管理機構。試點縣政府都成立合作醫療管理委員會,負責協調、管理和指導工作。管理委員會一般由縣政府主要負責同志擔任主任,衛生、財政、農業、民政等部門負責人參加。管理委員會下設經辦機構(作為常設機構),負責具體業務工作,人員由縣政府調劑解決。目前,16個試點縣(市)的縣級經辦機構人員基本配備到位,根據縣的大小,412人不等。

            3、開展基線調查,合理設計方案。省衛生廳、財政廳和農業委員會聯合制定了《安徽省新型農村合作醫療指導方案》,對合作醫療的資金籌集與管理、參合農民的醫療費用補償原則與程序、醫療服務的監督與管理、各縣啟動試點的方法與步驟等提出了指導性要求。各試點縣(市)在省領導小組的指導下進行了“基線調查”,在數據分析和測算的基礎上,制定了本縣(市)的實施方案。本著“以收定支、量入為出、保障適度、略有節余”的原則,確定了醫藥費用報銷的起付線、封頂線和報銷比例。有的縣還對參合者的慢性病長期門診費用、住院分娩費用等給予適當報銷。

            4、深入宣傳發動,籌集合作醫療資金。試點縣都成立了經辦機構,召開了啟動大會。有的縣啟動大會規模大、規格高,縣委縣政府、鄉鎮黨委政府、行政村兩委等三級黨政主要負責人都參加。采取多種形式對農民群眾進行宣傳教育和引導農民自愿交納參合資金。今年,16個縣614萬農民參合,共籌集農民參合資金近6300萬元。與此同時,16個試點縣以及其所在的12個市政府財政都按照省政府要求的配套比例,及時安排了配套資金近4300萬元。

            5、因地制宜探索,創新籌資補償辦法。望江縣積極創新,在農民自愿的前提下,各鄉鎮人民政府與參合農民以戶為單位簽訂《參加新型農村合作醫療協議書》,從涉農直補資金中統一代征2006年參合農民的個人繳費資金。岳西、東至、當涂采取“涉農資金存折”或“郵政活期存折”發放參合農民補償金,實現了經辦機構管帳不管錢,銀行管錢不管帳,資金封閉運行,有效防范補償金被挪用、克扣、擠占等潛在風險,參合農民放心。

            6、完善方案,最大限度地讓群眾受益。一些資金節余較多的試點縣(市),結合本地實際,通過合理確定補償范圍、起付線、封頂線和補償比例,優化試點方案,擴大了參合農民補償受益面;一些縣對上年度未享受住院補償的參合農戶,選擇一名家庭成員進行一次免費健康體檢。15月份,按前5個月數據推算,第一批10試點縣住院補償受益面由去年的2.6%上升到今年3.12%。在抵御大病風險的同時,提高了補償受益面。受到參合農民的普遍歡迎。

            7、加強監督管理,保證基金安全。各試點縣(市)都加強了資金的安全管理,在國有商業銀行設立基金財政專戶和基金支出專戶,做到專戶儲存,?顚S,收支分離。各縣都完善和規范了合作醫療補償公示制度,陽光操作,接受群眾監督;有的縣充分發揮合作醫療監督組織的作用,對合作醫療資金收支、使用情況進行監督檢查,并深入農戶家中,廣泛聽取參合農民意見;寧國、歙縣等對20032004年度基金籌、管、用等情況進行了專項審計。

            8、監管定點醫療機構,保證合理收費。各地都探索了一些監管定點醫療機構的措施。天長市建立定點醫療機構的考核評審制度,將考核結果與定點醫療機構工作經費掛鉤。銅陵、鳳陽兩縣開展對定點醫療機構的專項檢查,通報檢查情況。寧國市定期組織專家組對醫療費用超過1萬元以上的補償案例進行復審,對醫療收費、合理用藥等情況進行綜合評價,評價結果及時向社會公布。

            9、試點初步成功,群眾廣泛擁護。截止2004年底,第一批10個試點縣365萬人參合,補償總額9316萬元,有75萬參合農民或多或少得到了實惠。有的享受了免費體檢,有的報銷了門診費用,有的慢病患者得到補償,有的住院分娩者得到定額補助,更重要的是,有9.5萬余人的住院病人醫藥費用按比例得到了報銷,實際報銷的比例達到住院醫藥總費用的25.5%,特別是有3000多名的醫藥費用在萬元以上的大病患者得到高額補償,有效減輕了病人家庭的經濟負擔。我們調研所到地區,大多數群眾是擁護合作醫療的。2003年第一批10個試點縣參合率75.66%,而今年16個試點縣,參合率平均達到了81.34%,明顯上升。而且據基層干部反映,今年的籌資難度比去年小,籌資時間縮短,有些群眾基本上是自覺繳費。第二批6個試點縣,在借鑒第一批試點經驗的基礎上,起點就比較規范,運行情況較好。今年第一季度,已經有6675名住院病人得到了醫藥費用報銷。

            二、影響新型農村合作醫療可持續發展的主要因素分析

        盡管新型農村合作醫療試點取得了一定的成效,已經初步成功。但是,還存在著不少困難與問題,有些困難是影響合作醫療可持續發展的重要因素。

        一是合作醫療籌資標準低,保障能力低。除寧國市為人均35元以外,其余的15個縣(市)籌資標準都是人均30元。這個籌資標準,相對于醫療費用水平來講,一是資金不足,在受益面和保障程度之間,很難兼顧得讓群眾很滿意;二是報銷比例較低,而且隨著醫療費用的自然增長(每年自然增長約6%-8%),報銷比例還會進一步下降。去年我省參合農民住院費用報銷比例為25.5%,今年上半年自然下降到23%。如果不提高籌資標準和財政補助標準,報銷比例必然會逐年下降。待降到20%以下時,農民就有可能對合作醫療不感興趣了。

        二是配套資金對于省及省以下各級財政的壓力都不小。一些財政困難的縣,特別是淮河以北的一些人口大縣,財政對合作醫療配套的壓力很大,對新型農村合作醫療力不從心,望而生畏。隨著試點的擴大,市級財政壓力也在顯現。在17個地級市中,安慶、宣城、阜陽、六安、宿州等市由于所轄縣多、農業人口多,市級財政配套資金困難不小。阜陽、淮北、蚌埠等市至今仍不敢申報試點。按目前的情形推測,到全面推開時,省級財政的壓力也不小。安徽省目前就有5000萬農業人口,即使不計算人口增長因素,省級財政每年也要承擔1.5億元。

        三是經辦機構工作經費不足,監管能力不足。第一批10個試點縣(市)第一年工作經費支出為338萬元(主要是印制專用發票、專用處方、合作醫療就診證,辦公設備,交通通訊等支出。)其中,省財政資助啟動經費100萬元,縣級財政提供工作經費62萬元,其余經費均由試點縣(市)衛生局從衛生事業經費中調劑解決。試點縣衛生局不堪重負。今年,雖有部分縣將工作經費列入了財政預算,但數額遠遠不夠。而且,大多數經辦機構的辦公條件十分簡陋,管理信息系統和網絡系統沒有建立起來,也沒有稽查用的交通車輛,下鄉或到縣外調查核實,很不方便,客觀上影響了管理工作的縱深到位。

        四是籌資手段原始,成本高,效率低。 目前,基本上都是采取“上門收錢”的方式,籌集農民參加合作醫療的資金,投入的人力、時間、財力等各種成本非常大。鄉村干部要連續工作1-2個月才能把農民的資金籌集上來。據估算,每個縣在籌集農民資金方面的花費約占農民交納資金(人均10元)的1/4。如果每年都要如此大規模的投入人力和時間,久而久之,我們擔心鄉村干部的熱情可能會遞減。照目前的籌資方式如果不變,沒有基層組織的強力發動,沒有鄉村干部的全力參與和無私奉獻,單靠衛生部門是不可能把農民的錢收上來的(其實,任何一個部門都做不到)。

        五是鄉鎮衛生院醫療服務能力不夠,在縣及縣以上醫院住院的病人數和費用很高。全省約有1/4的鄉鎮衛生院經營困難,設備和技術人才都缺乏,服務能力低,不能滿足參合農民的醫療需求,自身的生存也難以為繼。16個試點縣(市)數據表明,60%以上的住院病人在縣及縣以上醫院住院,合作醫療支付資金的78%用于縣及縣以上醫院?h外住院的病人占20%,但他們的費用占合作醫療支出的40%。這種局面,不單是病人的經濟負擔大,合作醫療基金負擔也大。鄉鎮衛生院服務能力不足,不但影響農村衛生事業發展,而且也影響合作醫療的可持續發展。

        六是醫療費用控制手段不力。目前,大多數試點縣對醫療機構的支付是實行“后付制”(醫藥費由病人先付給醫院,然后,病人持發票到合作醫療經辦機構報銷)。經辦機構對醫院的行為調控和監督手段不力,尤其對縣外醫療機構(超出縣級衛生行政部門的管轄范圍)的行為更是沒有制約措施。醫院的不規范行為在各地都不同程度存在。局部地區調查顯示,參加合作醫療的農民對醫療機構服務的滿意度在55%左右,大大低于對合作醫療經辦機構的滿意度(90%)。

        三、促進合作醫療可持續發展的對策與建議

            1、建立籌資標準自動增長機制。目前這種人均30元的籌資標準不僅偏低,而且不科學,不符合社會保險的公平性原則。國際上建立醫療保險制度的國家,通常采用與工資(或個人收入)掛鉤的辦法,按一定的百分比繳納醫療保險費。這樣做的好處至少有4個方面:一是使參加醫療保險的個人都有能力支付得起醫療保險費;二是籌資水平與個人收入水平成比例,而且籌資標準能隨著工資的增長(以及物價的上漲)而自動增長;三是不同收入水平的個體繳費不同,體現社會保險在收入再分配上的公平意義。我國城鎮職工基本醫療保險就規定按職工工資的8%籌集,其中,個人承擔2%,單位負擔6%。新型農村合作醫療也應該探索建立類似的籌資增長機制。

            2、建立便捷高效的籌資機制。目前上門收取合作醫療資金的做法,工作量大,成本高,效率低,肯定不是長久之計。目前,我省有個別縣探索從涉農直補資金中統一代扣農民個人繳費資金,外省有個別縣在農民報銷醫藥費時扣除第二年的繳費資金(當地稱之為“滾動籌資”)。這些做法顯然是有效的探索。但是,如果全面推行從涉農資金中代扣的辦法,則需要國家有關部門在政策上有所突破。此外,隨著經濟發展和社會進步,加快建立公民個人信用體系,可以從農民個人信用帳戶中扣除。

            3、不斷完善方案,兼顧受益面和保障程度。兩年多的實踐已經證明,受益面和保障程度必須同時兼顧,否則,會動搖農民群眾對合作醫療的支持和信心。如果只考慮受益面,難以把有限的資金向大病重病傾斜,在緩解因病致貧、返貧方面的作用會減弱,農民會覺得合作醫療對大病經濟困難不“解渴”,久而久之會失去興趣;如果只考慮對大病的保障程度,而不顧受益面,多數人得不到“回報”,久而久之也將挫傷他們繼續參加合作醫療的積極性。因此,必須在實踐中不斷摸索和探求“受益面”與“保障程度”的最佳結合點,并且最大限度地把資金用在農民身上,在安全范圍內,最小限度地節余資金。

            4、加大對經濟欠發達地區的扶持。貧困地區的農民經濟收入比較少,生活水平較低,因病致貧、因病返貧的現象較多,比富裕地區的農民更需要、更盼望有合作醫療的保障和救助。但是,往往因為地方政府財政力量比較薄弱,配套資金籌措困難很大,輕易不敢啟動合作醫療試點。建議國家財政對中西部地區的國家級貧困縣給予重點傾斜,以緩解這些貧困縣實施合作醫療制度的財政壓力和心理壓力,讓最需要合作醫療幫助的貧困地區農民早日享受到合作醫療制度的恩惠。

            5、提高經辦機構的管理能力。一是要科學設崗、擇優進人;國務院辦公廳文件明確“省、市衛生行政部門內部設立合作醫療管理機構,縣級人民政府成立合作醫療管理委員會,委員會下設經辦機構,負責具體業務工作,人員由縣級人民政府調劑解決!苯ㄗh有關部門在國辦文件的基礎上,進一步明確合作醫療經辦機構的規范名稱、機構職能、內設崗位和合理編制人數等,并且采取公開招考、擇優錄用的辦法,選擇合適的人進入該機構工作。二是要建立健全基本的工作制度,規范經辦機構本身的行為;三是縣級財政要保證經辦機構的工作經費,一般需要按照參合人數人均0.5元的標準列入預算才能基本上滿足日常開支。此外,要逐步改善辦公條件,建立計算機管理信息系統,配備必需的工作車輛等。

            6、提高鄉鎮衛生院醫療服務能力。一是要盡快將鄉鎮衛生院上劃到縣級衛生行政部門管理,理順管理體制;二是改革鄉鎮衛生院內部運行機制;三是充分利用當前公共衛生建設資金,加快鄉鎮衛生院基礎設施建設;四是多渠道加快農村衛生人才的培養。我省實行招募醫學院校畢業生赴農村工作,組織城市三級醫院對口扶持國家級貧困縣,實行城市醫務人員在晉升副主任醫師之前下鄉工作一年等制度,多種方式提高農村衛生院的服務能力,收到了較好的效果。全省鄉鎮衛生院的服務能力總體上已經有所提高。但是,由于農村衛生院的投入在歷史上欠帳很多,恢復、振興、發展決不是一朝一夕的事,必須堅持不懈、鍥而不舍。照目前的路子走下去,堅持十年或更長時間,農村衛生院的服務能力將會有根本的改變。

            7、加大對醫療費用不合理增長的控制力度。醫療費用過快增長一直是捆擾醫療保險制度的一項全球性難題?梢哉f,控制醫藥費用增長肯定也是伴隨合作醫療制度運行的一項“終身課題”。造成醫療費用不合理增長的因素大體上來自于三個方面:一是制度設計上不成熟,有缺陷;二是病人的自利驅動;三是醫療機構的逐利行為。針對三個不同方面的原因,應采取不同的措施。首先,要不斷完善實施方案和管理辦法,針對新情況,及時提出新對策,減少“漏洞”;其次,對病人的醫療過程強化監督審查,合理界定可報銷的項目和不可報銷的項目,制定適當的自費比例,調節病人行為。第三,加強對醫療機構的監督和制約。實行“定點醫療機構”資格準入制度,并采取動態管理,對嚴重違紀違規的定點醫療機構按照規定給予處罰直至取消定點資格。在分析有關數據的基礎上,探索單病種限額付費等結算付費方式,有效控制醫藥費用不合理增長。

    作者:不詳 來源:網絡
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