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    石家莊市2010年新型農村合作醫療

    時間:2010-4-20 16:58:15 點擊:4250

      核心提示:各縣(市)衛生局,市新農合管理中心:為規范全市新型農村合作醫療補償工作,根據《河北省2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》和2009年1-10月運行情況,我局制訂了《石家莊市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》,現印發給你們,請認真遵照執行。各縣(市)要根據當地情況...
    石家莊市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架
     
        一、基本模式
        1、住院統籌+特殊病種大額門診統籌+住院大額醫療費用補償+家庭帳戶
        2、住院統籌+特殊病種大額門診統籌+住院大額醫療費用補償+門診統籌
    注:門診統籌試點縣(市)必須選擇模式2。
        二、基金統籌
        參合農民個人繳費每人每年不低于20元;省、市、縣三級財政補助每參合農民每年60元;中央財政補助每參合農民每年60元。
        三、基金分配
        (一)門診基金
        1、家庭帳戶基金
        門診家庭帳戶按每參合農民10元計入(占基金總額的7%)。
        2、門診統籌基金
        門診統籌基金按每參合農民25元計入(占基金總額的19%)。
        (二)大病統籌基金
        大病統籌基金用當年籌資總額扣除門診基金和風險基金后的部分建立。大病統籌基金具體劃分為:住院統籌基金、特殊病種大額門診基金(5%)、住院大額醫療費用補償(3%)和正常產住院分娩補助基金(0.5%)四部分,分別用于參合農民住院補償、特殊病種大額門診補償、住院大額醫療費用補償和正常產住院分娩補助。
        (三)風險基金
        2010年新農合籌資標準提高,需要增加風險基金儲備,風險基金規模應達到當年統籌基金總額的10%,可以1年提取,也可以分2年提取補充到位。風險基金占統籌基金總額的比例達到10%的不再繼續提取。
        四、醫療費用補償
        按照《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定(試行)》進行補償。
        (一)門診費用補償
        實行家庭賬戶的,家庭帳戶基金可由家庭成員共用,用完為止,要注意規范家庭賬戶基金使用,引導參合農民合理利用門診服務,要指導參合農民使用家庭帳戶資金。
        實行門診統籌的,門診補償應限于鄉、村兩級定點醫療機構。門診費用補償不設置起付線;補償比例村級一般可設定在30%-35%,鄉級可設定在25%-30%;每參合農民年門診統籌補償封頂線可設定為40-60元。為保證門診統籌基金合理有效使用,保證基金運行安全,要實行門診統籌補償費用總額預算,鄉、村次均門診費用,單次門診最高補償限額等控制指標。門診統籌補償方案由縣(市)根據當地實際制定。
        (二)住院統籌補償
    石家莊市新型農村合作醫療住院統籌補償方案
    醫療機構級別
    方案一
    方案二
    起付線(元)
    補償比(%)
    起付線(元)
    補償比(%)
    鄉級定點
    200
    75
    150
    75
    縣級定點
    400
    65
    300
    65
    市級定點
    1200
    55
    1000
    55
    省級定點
    2000
    45
    2000
    45
    其它非營利
    3000
    45
    2500
    45
        1、同一參合農民同年度再次住院的,應再次扣除起付線費用(患惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外)。
        2、參合農民因同一種疾病,從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的,不再扣除下級醫療機構住院起付線;從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的,將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。
        3、參合農民患傳染病在具備法定傳染病診治資質的縣以上定點醫療機構住院、因外出打工在石家莊市農民工定點醫院(石家莊市第二醫院)住院、特殊孕產婦在具備法定傳染病接產資格的定點醫療機構住院分娩的,依照相關規定,按縣級起付線、補償比執行。
        4、新生兒出生時不在繳費時限內,但新生兒父母當年已經參加新農合的,新生兒自出生之日起自動納入新農合,發生的醫療費用補償與其母親合并計算,直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用,也不統計為當年新農合參合人數,各級財政也不追加相應的補助資金。
        5、參合農民在石家莊市行政區域內住院,實行“一本通”管理的定點醫療機構以《石家莊市新農合定點醫療機構名錄》為準;在石家莊市行政區域外住院,實行“一本通”管理的定點醫療機構以河北省新農合定點醫療機構名錄或政府舉辦的新農合定點醫療機構為準。
        6、《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中,屬于《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》的藥品費用,按照本方案規定的補償比補償!逗颖笔⌒滦娃r村合作醫療診療項目補償規定(試行)》的診療費用和《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》中的其它藥品費用,補償比降低5個百分點。
        7、提高中醫藥服務報銷比例,省、市、縣三級中醫定點醫療機構在起付線不變的情況下可分別采用下一級定點醫療機構的補償比例。具體執行辦法各縣(市)自行確定。
        (三)特殊病種大額門診補償
        特殊病種大額門診費用補償病種為:各種心臟病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危及高危以上、腦血管病后遺癥(有嚴重神經、精神、肢體功能障礙)、慢性中度及重度病毒性肝炎(肝功能失代償)、肝硬化(肝功能失代償期)、尿毒癥腎透析、糖尿。ê喜乐夭l癥)、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎(伴嚴重肢體功能障礙)、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、精神。ㄉ畈荒茏岳恚、系統性紅斑狼瘡等種疾病。各縣(市)可依據本地疾病譜情況,另行增加病種,但不得減少。
        特殊病種大額門診補償起付線為200元,報銷比為60%,惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、尿毒癥腎透析(血液透析、腹膜透析)的封頂線為2萬元,其它特殊病種封頂線為2000元。
        特殊病種的鑒定和管理嚴格按照相關文件執行。
        (四)正常產住院分娩補助
        計劃內正常產住院分娩每例定額補助100元。
        (五)封頂線
        封頂線為每名參合農民每年4.5萬元,不分醫療機構級別,全年累計計算(包括住院補償、住院分娩補助、特殊病種大額門診補償和住院二次補償),不包括住院大額醫療費用補償。
        (六)住院大額醫療費用補償
        住院大額醫療費用補償是用于住院費用達到一定額度后,按一定比例給予補償,主要是減輕參合農民大額醫療費用負擔,原則上按住院統籌基金的3%提取,具體辦法和方案由各縣(市)按照市擬定的補償模式,根據本地情況制訂,報市衛生局核準備案。
        (七)二次補償
        為使合作醫療基金充分有效使用,保證參合農民最大程度受益,對當年統籌基金結余(含風險基金,下同)超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%的縣(市、區),要根據結余情況制定二次補償方案,對當年獲得大病補償的參合農民進行二次補償。二次補償方案需報市衛生行政部門審核,由縣級新農合管理委員會批準后頒布實施。二次補償實施前要將補償方案向社會公示并做好宣傳工作,二次補償實施后要公示二次補償結果,實行"陽光"操作,公開、公正、公平進行。二次補償應在本年度內完成。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上,歷年統籌基金結余率控制在25%以內。

    作者:不詳 來源:網絡
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