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    門診統籌報賬實施方案

    時間:2010-4-10 10:50:34 點擊:4546

      核心提示:南江縣新型農村合作醫療門診統籌報賬實施方案(試行)(四川南江縣新農合服務中心)...

    南江縣新型農村合作醫療

    門診統籌報賬實施方案(試行)

    (四川南江縣新農合服務中心)

    根據《衛生部、財政部等關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》(衛農衛發〔200613號)、《衛生部關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》(衛農衛發〔2007253號)、《衛生部關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》(衛農衛發〔200817號)和《中共南江縣委辦公室、南江縣人民政府辦公室關于扎實做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》(南委辦發〔20082號)精神,在總結我縣“惠民藥房”門診報賬試點工作的基礎上,特制定“南江縣新農合門診統籌報賬實施方案”。

    一、目的意義

    新型農村合作醫療制度在我縣試點三年以來,覆蓋面不斷擴大,籌資水平不斷提高,但受益面還是偏窄,補償水平不高,大部分農民還未從中享受到好處,久之,農民參合積極性將受到影響。這樣將不利于新農合持續、穩定、健康發展。國務院副總理吳儀在2008年全國新型農村合作醫療工作會議上強調:各有關部門要及時研究解決工作中出現的問題,不斷鞏固完善新農合制度。一要加大工作力度,確保2008年新農合制度全面覆蓋全國農村。二要從實際出發,落實好籌資政策,從今年開始用兩年時間將新農合人均籌資水平從50元提高到100元。三要完善統籌補償方案,合理使用基金,不斷擴大受益面。實現在新的起點上又好又快發展!缎l生部關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》也要求各地2008年要調整和完善統籌補償方案,提高住院補償水平,適當增加門診補償,擴大受益面。同時要開展大病統籌與門診統籌相結合的試點,探索門診補償的有效方式,擴大受益面。

    開展門診統籌報賬可以提高基金使用率,有效解決農民門診醫療費負擔,建立起多元化的新農合補償機制,從而擴大受益面,提高農民參合積極性,促進新農合工作穩步發展。

    三、基金的來源

    我縣2008年農民個人籌資總額為80元,其中20元作為門診統籌基金,用于門診統籌報賬補償。088//年的門診家庭賬戶報賬政策不變。

    四、門診定點醫療機構的條件和審批程序

    縣內新農合定點醫療機構具備以下條件者可以申報門診報賬試點單位:科室設置較齊全;集體經營“三統一”且管理規范、制度健全;財務管理規范;開通新農合專網。

    具備條件的醫療機構先向衛生局提出書面申請,填寫《南江縣新農合定點醫療機構申報表》,同時附《醫療機構執業許可證》復印件及人員基本情況,衛生局將組織相關人員實地驗收,驗收合格后確立為門診定點醫療機構。

    五、門診報賬對象:

    縣內所有當年參合農民在開展門診報賬的醫療機構就診發生的門診醫藥費均可享受新型農村合作醫療門診報銷政策。

    六、報銷比例:西藥30%,中醫藥45%。

    七、報賬封頂線:參合農民門診報賬封頂線為20//年。

    八、報銷范圍:門診醫藥費中的新農合用藥目錄內的西藥、中藥、中成藥和門診治療費。門診報賬實行單張處方最高限價:西藥15元(超過15元的,按15元計算報賬)、中藥12元(超過12元的按12元計算報賬)、門診輸液40元(超過40元的按40元計算報賬),慢性病處方不超過7日常用量。

    九、不予報銷的范圍:

    1、門診掛號費、檢查費、觀察費、出診費、急診費等新農合規定不予報銷的項目;

    2、普通門診單次處方費用超過限額中醫藥12元、西藥15元以上和門診輸液超過限額40元以上的部分;

    3、個人門診報賬補償資金超20元以上的部份;

    4、《南江縣新型農村合作醫療制度實施細則》第二十二條規定的其它不予報銷的范圍。

    十、報賬所需的手續:

    本人《合作醫療證》(需貼照片和經辦機構蓋章驗證)、門診處方(復式)、門診醫藥費發票(必須是由省財政廳監章的發票)。

    十一、門診報賬操作程序:

    門診報賬流程堅持簡化手續、方便群眾、現場直補的原則。

    1、就診驗證:參合農民在門診報賬試點醫療機構就診時先出示《合作醫療證》(證上貼照片蓋騎縫章),醫師先核對病員與《合作醫療證》上照片相符后,再給病人開具復式處方。

    2、劃價交費:患者持處方劃價交費后索取門診發票和處方附件,到醫院新農合報賬窗口進行報銷補償。

    3、審核報銷:醫院新農合審核人員先核實患者身份,查驗是否參合,再查看患者《合作醫療證》上門診報賬情況,若該患者門診報賬補償未滿20元,則按規定報賬政策進行結算,結算后直接將報賬資金支付給報賬農民。審核結算人員先行網上減賬,再將所報銷金額填寫在復式處方上,病員在復式處方上簽字確認。結算人員同時將補償情況如實記錄到《合作醫療證》上第11頁“門診結算情況”欄內,記錄“患者姓名、就診醫院、時間、支付金額、結算人”(新版《合作醫療證》的,直接填寫在門診報賬頁內),然后由患者簽名確認。注意不要與家庭賬戶報賬資金混合。

    患者個人年門診報賬累計不得超過20元(含在縣內多家定點醫療機構多次就診報賬),家庭成員之間不得拉通使用,更不得串換人員冒名頂替報賬。

    4、資料管理與信息統計:醫院合醫辦將報銷后的門診發票、復式處方粘貼于《合作醫療證》復印件上作為報賬材料留存,并按報賬順序每人每次進行編號,同時將報賬病人相關信息錄入電子統計表(樣表在縣新農合服務中心財務科拷貝),在規定時間內連同統計表(同時報送電子表格)先報本鄉鎮新農合服務站(縣級醫療單位報縣新農合服務中心)復核,核查無誤的,填寫《門診報賬監管表》,再報縣新農合服務中心回補資金,原則上每月一次。

    十二、報賬支付結算

    開設門診報賬的醫療機構門診報賬資金實行先墊付后結算制。每月月初將上個月的門診報賬登記表、報賬材料整理匯總后,填寫門診補償匯總表,先報當地鄉鎮合作醫療(中心)服務站復核,鄉鎮新農合服務站對該批次報賬患者按比例進行抽查核實,若發現有弄虛做假、超封頂線報賬或不按規定程序操作的,則按所查比例類推至該批次總額扣減,扣減資金由醫療機構自行承擔。若抽查核實無誤,則在門診監管表上簽署意見后由醫療機構上報縣新農合服務中心進行結算?h新農合服務中心對醫療機構上報的材料實行復核,無誤者如實撥付資金,發現不符實或誤差的如數扣減報賬單位資金,其扣減金額由報賬單位自行承擔。

    十三、門診報賬的監管

    各鄉鎮(中心)衛生院門診報賬核實工作由各鄉鎮新農合服務站負責,縣級醫療機構門診報賬由縣新農合服務中心負責核查,監管單位應每月對本轄區內定點醫療機構門診報賬情況進行核實。核查采取定時與不定時臨床抽查(不少于報賬人次的10-20%)與回訪調查(不少于報賬人次的10-20%)相結合的方式進行。發現門診報賬的定點醫療機構不如實在《合作醫療證》上記錄門診報賬情況、違反門診報賬政策、弄虛作假,經新農合經辦機構復核查實的,服務站要將相關情況上報縣衛生局紀委和縣新農合服務中心調查處理?h新農合服務中心將按該單位該月(批次)門診報賬總額相同比例扣減定點醫療機構結算費用。對鄉鎮新農經辦機構的門診報賬監管工作實行目標考核和責任追究制,對復核不認真、核查不力造成套報新農合基金的,該鄉鎮新農合服務站將負連帶責任,年終考核扣除相應分值,同時扣減該鄉鎮全年工作經費,情節嚴重者將按相關規定追究相關人員行政、法律責任。

    同時,各鄉鎮每月將門診報賬情況一并納入鄉鎮(村)政務公示欄全面進行公示,接受社會監督。

    十四、違規違紀的處理

    開展門診報賬試點工作的醫療機構要嚴格執行新農合相關紀律規定,按要求制定好相關的管理制度和措施,嚴格報賬程序,規范運行,確;鸢踩。各單位要在門診大廳對門診報賬政策和報賬流程進行公示,落實專人負責門診報賬審核工作,切實搞好相關配套服務,一律使用衛生局監制編號的復式處方,嚴格執行門診處方限價政策,非特殊情況,不得隨意突破單張處方限價,嚴禁以任何借口降低服務質量和推諉新農合報賬病人。醫師和審核人員應認真核對《合作醫療證》上的照片、姓名等內容是否與就診病人相符,防止冒名頂替騙取新農合基金的行為發生。醫院審核工作人員要認真核對患者的門診報賬情況,對每次的門診報賬情況如實填寫到合作醫療證上,嚴禁超封頂線報賬。對門診報賬實行誰審核、誰經辦、誰負責的原則。由于審核人員不堅持原則或因工作失誤造成基金流失的,由審核人員承擔經濟責任,賠償損失并給予相應行政處分。

    定點醫療機構或醫務人員有以下行為之一的,將按有關規定給予黨紀政紀處理,構成犯罪的,移送司法機關處理:

    1、將未參加合作醫療病人醫藥費納入新農合報銷的;

    2、將冒名頂替、轉借《合作醫療證》患者報銷門診醫藥費的;

    3、故意推諉新農合門診報賬病人、虛高收取參合患者醫藥費的;

    4、編造假處方、記假賬或與患者串通套取新農合基金的;

    5、不如實在《合作醫療證》上記錄報賬情況或超封頂線為參合患者報銷門診費用的。

     

    附:1、南江縣新農合門診統籌報賬流程及審核操作程序

    2、南江縣新農合定點醫療機構門診統籌報賬管理制度

    3、南江縣新農合門診統籌報賬監管制度

        4、南江縣新農合門診統籌報賬違規違紀查處及責任追

    究制度

     

    南江縣新型農村合作醫療

    門診統籌報賬流程及審核操作程序

     

    為確保參合農民從新農合門診統籌報賬政策中受益,規范各新農合定點醫療機構和經辦機構門診報賬操作程序,特制定以下操作規程。

    一、參合農民因病需到門診就診的,可在縣內自主選擇新農合門診統籌報賬定點醫療機構就診。

    二、參合患者在新農合定點醫療機構門診就診時,先出示貼有患者照片(在照片上蓋有騎縫章)的《合作醫療證》,醫師核實患者身份,無誤后,再為患者開具復式處方,患者劃價繳費后,持門診發票和處方附件到醫院新農合門診報賬窗口直接按規定報銷門診費用。

    三、醫院新農合門診報賬窗口工作人員先在新農合專網上核實患者身份,查驗是否參合,再查看患者《合作醫療證》上門診統籌報賬支付情況(同時在新農合專網上查詢),若該患者年內門診統籌報賬補償總額未滿20元,則可以結算支付該次門診費用,并將此次結算支付情況如實記錄到《合作醫療證》上第11頁“門診結算情況”欄內的 “患者姓名、就診醫院、時間、支付金額、結算人”五個小項中(同時在新農合專網上記錄),同時患者簽字確認;審核結算人員將所報銷金額填寫在復式處方上,病員在復式處方上簽字確認后當場領取現金。

    四、醫院新農合門診報賬窗口將報銷后的門診發票、復式處方粘貼于《合作醫療證》復印件上作為報賬材料留存,并按報賬順序每人每次進行編號,同時將報賬病人相關信息錄入電子統計表,在規定時間內連同統計表(同時報送電子表格)先報本鄉鎮新農合服務站(縣級醫療單位報縣新農合服務中心)復核,核查無誤的,填寫《門診報賬監管表》,再報縣新農合服務中心(與新農合專網上記錄一致)回補資金,原則上每月10-20日結算上月門診統籌報賬費用。

    五、定點醫療機構每月將已匯總的門診報賬材料上報縣新農合服務中心,先交稽核科初審,審核報賬資料是否齊全、統計錄入是否準確、經辦機構監管資料是否完整,同時拷貝電子登記表。

    六、稽核科將初審后門診報賬資料和電子登記表傳審核科審核,主要審核患者是否合格、報賬計算是否準確、藥品診療項目是否把握準確、報賬金額與電子登記表是否相符等,將審核中發現的問題如實記錄到“南江縣新型農村合作醫療門診報賬審核記錄表”上(一式兩份),多報的應如數扣除,此批次審核結束后將實報金額填寫到審核意見欄內。最后將審核記錄表(一式兩份)傳中心領導簽署意見,簽署意見后一份返審核科隨報賬原始資料及花名冊分年度分醫院歸類存檔,并妥善保存;另一份連同審核后的電子登記表交財務科,財務科根據審核后的審定金額為醫療機構撥付資金。

     

    南江縣新型農村合作醫療

    定點醫療機構門診報賬管理制度

     

    一、門診報賬定點醫療機構要嚴格執行門診報賬的各項政策規定,在方便位置設置門診報賬窗口,有專人負責門診報賬工作,為參合農民提供方便、快捷、優質的服務。

    二、門診報賬定點醫療機構要將門診報賬政策、報賬流程、常用藥品價格、診療項目價格公示上墻,主動接受群眾監督。

    三、門診報賬定點醫療機構要嚴格審查、核實報賬病人身份,防止冒名頂替、轉借合作醫療證報賬行為發生。嚴禁醫務人員編造處方、記假賬或與參合患者串通套取合作醫療基金,一經查處將按有關規定嚴肅處理,構成犯罪的,移送司法機關處理。

    四、嚴格按物價部門規定的藥品和診療項目收費標準執行。嚴禁亂收費、高收費行為發生。

    五、定點醫療機構要按報賬程序對參合患者報賬,結算后必須當場現金支付報賬資金,嚴禁抵扣、拖欠報賬資金。

    六、定點醫療機構審核結算人員應以高度負責的精神對待報賬工作,嚴格按規定的報銷比例和報賬范圍進行審核,做到事實清楚、對象準確、結算正確、支付及時、交待詳實。報賬前應查看患者門診報賬情況,不得超封頂線報賬,報賬后要如實將報賬情況填寫到合作醫療證上。

    七、審核結算人員要做好報賬資料的管理工作,及時整理、編號、錄入、核對,并妥善保管,不得遺失。按時做好統計、復核和上報工作。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    南江縣新型農村合作醫療

    門診統籌報賬監管制度

     

    一、各鄉鎮(中心)衛生院新農合門診統籌報賬監管工作由該鄉鎮新農合服務站負責?h級醫療機構門診統籌報賬監管工作由縣新農合服務中心負責。重點是規范定點醫療機構醫療行為、控制醫療費用、監督新農合政策規章制度的落實情況、防止弄虛作假等違規違紀行為的發生,從而保障新農合基金的安全,保障參合農民的合法權益不受侵害。

    二、新農合經辦機構要積極做好宣傳工作,以會議、發放宣傳單、政策公示上墻等形式將門診報賬的報銷范圍、報銷標準、報賬程序等內容宣傳給農民,讓農民明白,提高政策知曉度和報賬透明度。

    三、指導定點醫療機構制定和完善新農合質量監管體系,監督檢查定點醫療機構公示制度落實情況。

    四、定時不定時到定點醫療機構臨床實地抽查(不少于10-20%)和回訪調查(不少于10-20%),監督醫療機構是否按程序、按政策標準進行門診報賬;監督基本藥物目錄、診療規范及操作規程的執行情況;用藥、檢查治療是否合理;藥品價格、診療項目服務價格和收費是否合理或超標;病歷處方是否規范;參合農民就醫管理以及定點醫療機構管理制度規章制度的落實情況。

    五、對定點醫療機構門診報賬資料進行復核查對,審查門診病人所發生的醫療費用和報銷醫藥費的真實性,核查有無弄虛作假(開假處方、出具假發票)、冒名頂替、超封頂線報賬,騙取合作醫療基金的行為的發生,核查無誤后在門診報賬監管表上簽署意見。

    六、對群眾舉報投訴事項及時調查處理,并及時將調查處理結果反饋給舉報人或投訴人。

    七、定期組織對定點醫療機構進行考核,對監管中發現的問題及時提出整改措施并監督整改落實情況。對發現的違規違紀問題應及時向上級主管部門報告并協助調查處理。

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    南江縣新型農村合作醫療

    門診統籌報賬違規違紀查處及責任追究制度

    一、為了確保新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)門診統籌報賬工作順利開展,嚴肅紀律,維護農民群眾的合法權益,依據《中華人民共和國行政監察法》等相關規定,結合我縣實際,制定本制度。

    二、衛生行政主管部門、新農合管理機構以及新農合監督機構發現經辦機構、醫療機構有違反新農合政策規定和相關制度的,應當迅速調查核實,違規違紀事實清楚的應予以嚴肅處理,絕不姑息。情節嚴重的,依據相關規定給予黨紀政紀處分。涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

    三、有關單位及新農合經辦機構編造、虛報、瞞報新農合統計數據及相關信息或指使、授意轉移、挪用、擠占新農合基金的,按照有關規定,對直接主管人員和其他責任人員,視其情節輕重分別給予相應的黨紀政紀處分。

    四、新農合經辦機構有下列行為之一的,按照有關規定,對直接主管人員和其他責任人員,視其情節輕重分別給予相應的黨紀政紀處分:

    1、違反新農合管理規程報銷醫療費用,造成基金流失的;

    2、無正當理由,拖延結付定點醫療機構補償費用的;

    3、無正當理由,拖延兌付參合農民醫藥費用補償金的。

    4、編造、虛報參合農民報賬資料、票據的;

    5、為他人提供與新農合有關的虛假證明的;

    6、擅自提高或降低補償比例造成新農合基金流失或參合農民合法利益受到損害的;。

    7、合作醫療管理機構的經辦人員不按政策和操作規程辦事、工作不負責任、向服務對象索取好處或挪用、擠占、截留、瞞報、套取新農合基金。

    五、新農合定點醫療機構及其相關人員有下列行為之一的,按照有關規定,視情節輕重對直接責任人分別給予黨紀政紀處分,同時對違反《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規的,依法予以處罰,情節嚴重的取消其定點醫院資格,醫務人員則吊銷《執業醫師資格證》或《執業護士證》。

    1、不按規定核實參合人員身份,造成冒名頂替,套取新農合基金的;

    2、不嚴格執行新農合診療項目或用藥目錄,造成基金流失的;

    3、使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療項目不告知服務對象并征得同意的;

    4、串通病人,有意套取新農合基金的;

    5、定點醫療機構的醫務人員開人情方、假處方;不嚴格執行首診負責制和診療規范,推諉病人的;收受回扣、編造處方、虛開發票或出具假證明、假單據的。

    六、新農合定點醫療機構編造、虛報、瞞報新農合統計數據及相關信息或出具假證明、假處方、假單據的,按照有關規定,對直接責任人和其他責任人員,視情節輕重分別給予黨紀政紀處分。

    七、違反財會法規,滯留、截留、挪用或以虛報冒領等手段騙取新農合基金的,按照有關規定,給予處罰、處分。貪污新農合基金的,依照有關法律法規處理。

    八、違反新農合法規制度,有下列情節之一的,按照有關規定,應當從重或加重處分:

    1、屢犯不改或者拒不糾正違規違紀行為的;

    2、強迫下屬人員違法違紀操作,造成新農合基金流失的;

    3、偽造、隱匿、毀滅證據的;

    4、有其他從重或加重處分情節的。

    九、違反新農合法規制度,有下列情節之一的,按照有關規定,應當從輕或減輕處分;情節輕微的,可以免予處分:

     1、主動糾正違法違紀行為的;

    2、主動交待違法違紀事實的;

    3、檢舉、揭發他人的違法違紀行為情況屬實的;

    4、有其他從輕或減輕處分情節的。

    十、有關部門和縣合作醫療服務中心、鄉鎮合作醫療服務站、定點醫療機構違反新農合法律法規制度規定的,由縣人民政府或縣衛生行政主管部門責令改正,并予以通報批評。需要追究管理部門責任的,由其主管部門、監察機關或所在單位依照法定程序和人事管理權限處理。

    作者:不詳 來源:網絡
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